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为什么以前有些人夸美国医疗好,现在却有好多留学生吐槽美国医疗差?

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发表于 2020-1-15 06:52:41 | 显示全部楼层 |阅读模式
最近看微博和微信公众号许多文章上都有人吐槽国外医疗没有国内好,有的说不敢打救护车,诸如此类。所以以前说国外医疗好是指好在什么地方?是技术水平上吗?还是说是有些人崇洋媚外的心理?
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发表于 2020-1-15 06:53:16 | 显示全部楼层
“人在美国,刚下飞机,泻药”
开个玩笑……
我是做美国医保的精算工作,工作本身基本涉及了美国商业和政府所有医保板块的定价,我也经常摆弄各个咨询公司的模型和各种数据库。奥巴马医改当年使用的商业医保数据库我所在的公司也每年都买,基本我一个人管理。有的时候就很想把我对美国医疗的看法统统写出来,算是抛砖引玉吧
下面开写
美国医保具体都是什么?
总体而言,应该分三个板块,一个就是商业医保,完全市场化,政府只监管,几乎不出资(奥巴马医改改变了这一点),占整个国家医疗开支的最大头。其中最大的一部分是企业雇主提供给员工的医保,大团险或小团险(雇主可选择自己设立基金自担风险,承包给第三方运营,或是直接向保险公司购买保单),小部分是保险公司直接售卖的个人险。很显然,后者会更贵。
第二是老人及残疾人社保叫做Medicare,这部分是联邦统筹,由个人所得税进行现收现付制的资金来源,(几乎)免费提供给所有65岁以上或残疾或患晚期肾病的人士。这一块虽然是联邦出资,但保障水平相对不高(对被保群体而言),所以也有很多商业公司提供一个“商业加强版”,保障更高,但会收一些保费。
第三是低收入家庭及儿童社保Medicaid,这部分是由各州独立运营和监管,资金来自州政府拨款。被保的低收入人群基本不需要任何开支。这部分也很大程度上“外包”给了各大商业保险公司进行实际运营,政府给保险公司提供固定的拨款。


那么医保多贵?
我这里就以完全平均来算(普通40岁美国人,不分性别,居住州,或者医保条款定点医院合同等细节),大概每月的保险净支出(指商业保险公司赔付给医院或药房的数目,不包含病人的免赔额和分保额)在400美元左右。在此之上如果加上保险公司运营费用渠道费用和利润的话,那一个月会去到470-500美元。这个是平均值,如果加入年龄调整,25-30岁到该是这个数字的30%,60岁以上未退休人员大概是这个的三倍。
以下是医疗开支GDP占比,和人均寿命,主要发达国家之间的对比。可以看出,我为什么说美国这个体系很烂。
顺带一提,我觉得当GDP占比达到25%的时候,就是到了推倒重建的时候了。
为什么以前有些人夸美国医疗好,现在却有好多留学生吐槽美国医疗差?相关的图片

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资金如何运作?
美国医保比较特殊的一点就是它的框架里有很多很多的利益相关者。我只讲企业自营大团险(100人以上)的情况:
企业(比如福特公司吧):出资自己建立一个基金,可以自己为员工设计医保条款,然后利用这个基金里的钱报销。
保险公司(比如蓝十字蓝盾吧):在福特自己出资的情况下,会把保险的运营完全外包给保险公司。保险公司完全不承担风险,只作为管理者收一个管理费用。
第三方运营公司:不同于保险公司,但是同样也是只管运营的,收费一般比大保险公司低一点
医疗网络(比如蓝十字蓝盾自己的PPO网络):定点医院网络,每个医保的Plan都会指定一个定点医院网络。病人如果在这个网络里看病,保险会多赔。这个东西有多种多样的架构,PPO, HMO, POS, EPO 等等,网络有宽有窄,有的会管理你使用的医疗服务(不让你住院太久,或者开太贵的药),非常复杂。它的发展贯穿了美国的医疗产业史。我个人认为,医保网络是一个邪恶的机制,是推高医疗服务价格的重要原因。
医院及脱离医院单独营业的医生:提供医疗服务,和企业或保险公司谈判加入定点网络,以吸引更多病人来看病。代价是同意保险公司在赔付时可以在医院账单的基础上打个折扣(万恶之源)。医院账单完全不透明,定点医院网络合同规定的赔付折扣额也完全不透明。
药厂:研发,买药给批发商,定价完全不透明
药品批发商:买药,卖给药店,定价完全不透明
药店:完全独立于医院,独立和保险公司或雇主订立药物网络和赔偿支付合同,还是完全不透明
药品福利管理公司:中间商,负责代替保险公司,为企业管理药品方面的运营,合同签订等业务,中间会大量抽成,以及从药厂拿到回扣。完全不透明
再保险公司:负责最末端的风险,大额医疗账单的最终支付者


那么为什么这么贵?
这里有多方面原因,医生,医院,保险公司,药厂,药物管理公司等既得利益者每一个都有责任,罄竹难书。每一个都认为自己是白莲花,每一个都不愿意放弃自己的利益。


医生(更多时候是医院):之前说过医生会为医疗服务开账单,然后如果有保险的话,保险公司会按账单面额加上一个折扣进行赔付。医生必须同意这个折扣才能保证自己被纳入网络里能看到更多的病人。问题在于医生的账单乘以折扣额这个机制。医生可以随意提高账单面额,使得折扣失去实际作用。就像商场在每次打折之前都要涨价一样,倒来倒去,医生拿到的钱不会少。这部分目前没有监管。
保险公司:保险公司也不傻,他们知道医院自己坐地起价,但是保险公司选择睁一只眼闭一只眼,拿来账单,乘以折扣,赔,一条龙。那保险公司为什么不倒闭呢?保费是跟实际赔付挂钩的,所以羊毛出在羊身上,消费者买单。
药厂:拥有随意定价权,可以制造完全垄断市场。比如2014年的神奇丙肝特效药Sovaldi+Harvoni双子星,定价1000美元一片,一个疗程84片,药到病除。销量爆炸,导致无数保险公司和自营医保的雇主企业因为支付药物账单大量亏损,至今还杯弓蛇影。
药物管理公司:他们负责制定什么药可以优先得到保险赔付,给药品分三六九等。那么药厂肯定希望自己的药是一等药,怎么办呢,药厂允许给药物管理公司一个“回扣”,以换取自己的药的一等人地位。这个回扣是一个不可说的黑洞,我自己也说不清楚谁来制定,谁来监管。不但我说不清楚,我敢说美国这边从业20年的大牛也说不清楚。但是这些中间的各种Margin最后都会流入保费中,由消费者承担。


奥巴马医改又是什么
我之前在第一部分提到了医保的三大板块。再具体而言,他们都保障了哪些人呢
商业医保:雇主负责给提供给雇员,或者小公司不提供,那么就需要员工自己去保险公司买个人险,自己买的话保费非常昂贵
老年社保:65以上,或残疾
低收入社保:年收入贫133%倍贫困线以下的妇女,带孩子的家庭,以及21岁以下小孩


那么细心的朋友可以发现,这其中是有一个断层的,比如年收入在133%贫困线以上(大概2万美元吧)的成年单身男子怎么办?除了去自己买超级贵的个人险似乎没别的选择。没有工作的人(包括不限于低教育程度白人,部分黑人,拉美裔等,大部分有精神病或药物依赖)怎么办?


医疗保障体系的优化和改革可以说一般有三大支柱或者目标:
1. 医疗服务更广和更优质的提供
2. 医疗服务对个人的经济负担的降低
3. 整体社会医疗服务的支出降低


一般的医疗改革这三个里面能实现两个,就算极为成功了。而2010年开始,2014年正式铺开的奥巴马医改( Affordable Care Act)似乎想要一劳永逸完成三样。


奥巴马医改的主要政策包括:
提高个人所得税中给社保的税率(年轻人:你妹啊)
所有雇主必须给员工提供医疗保险,否则罚款(用人单位:你妹啊)
所有个人必须拥有医疗保险,雇主提供或者自买都可以,否则罚款(无保险人群:你妹啊)
限制保险公司定价比例,所收的保费收益必须至少80-85%被用来偿付,所以保险公司的理论最大业务盈利被钉死了(保险公司:你妹啊)
限制所有小团体和个人险的定价规则,具体为年龄保费差额不得超过3:1(年轻人:你妹啊),吸烟保费差额不得超过1.5(不吸烟的人:你妹啊),不得根据既往病史拒保或者拒赔(保险公司:你妹啊。。。。),不得核保(保险公司:你妹啊。。。。。。。)
这条多说一句:这个是真的狠。比如,不得核保,意味着保险公司不能利用投保人的健康状况进行定价,意味着有糖尿病心脏病等慢性病的人和完全健康的人是一样的保费,这直接会造成“逆选择”问题,也就是说“同样价格的话,病重的人由于了解自身的健康风险,从而更愿意去买保险,甚至是保障更优越的产品“
所有保险产品必须统一进行精算价值度量,分成白金,金,银,铜,这些金属等级。
每个州设立”保险交易所“,由保险公司在上面竞价,供个人选择购买。保险交易所的产品必须符合金属等级,必须给133%-400%收入人群提供保费优惠,以及保障赔付优惠。优惠的资金来源是向全部保险公司征用。  
对于现有的低收入人群社保进行扩展,扩展到所有的收入低于133%的人,这就包括进了很多的年轻无业白人男性,黑人,拉美裔,吸毒者,这些以前完全不可能拥有医疗保障的个人。
还有很多很杂的条款,我就不一一列举了。但是我们简单思考一下以上的各个监管条款,综合起来有几个中心思想:
加强保险公司监管,保险公司必须让利
加强医保覆盖,所有国民强制必须被保障
年轻人让利给老年人
健康人让利给不健康的人
有工作的中等收入人士让利给无业人群
模范少数族裔让利给黑命贵(我真的不应该这么直白,但是事实如此)
对医疗服务提供者没有额外进行更多监管
其直观的结果是,由于有大量在医改之前的“不可保风险”现在必须要参保了(不健康的人,瘾君子,这些),保险公司为了不巨额亏损,必须大幅提高保费价格,在监管实施的几年之间,保费上涨幅度达到每年20,30,甚至40%。
还有一个“愚蠢”的条款,就是在医保之前就存在的个人或小团险产品,可以变成“爷爷产品”或者“奶奶产品”(就是这个名儿,grandfathered and grandmothered plans) 而不需要接受医改的监管。这个完全就是向共和党妥协的产物。其结果就是企业和保险公司纷纷第一时间把自己Plan全给爷爷化和奶奶化了,这些旧的Plan里面因为经验数据丰富,都是非常优质的风险,很好定价很好盈利。而剩下的生态位,被不能被爷爷化奶奶化的新产品占据,就都是垃圾风险,没有产品经验非常难以量化。而医改中各种对精算定价的限制又决定了不能进行价格歧视,那么拆东墙补西墙,健康的普通中产家庭承受了大部分的价格上涨,苦不堪言。而强制性的个人参保又导致之前很年轻很健康不需要买保险的人被迫去买一个很贵很贵的保险(因为定价他们要让利给老人),同样很不满意。人民都觉得自己辛苦挣来的钱给吸毒者,无业游民,社会垃圾买单,这简直就是socialism!太邪恶了!  我就算是被罚款,也不要交这么高的保费,退保!于是健康的人在被包人口中越来越少,剩下的就看看变成老鼠屎了,保险公司没有办法只好继续调高保费,继续逼走更多的健康人群。最后形成一个“又老又病”的被保人口,他们也承担不了这么高的保费了,整个体系就垮掉,这就是保险业务中非常经典的逆选择场景。  讽刺的是,支持奥巴马医改的国会成员有很多连“逆选择”是什么都不了解,也不愿意去了解。
为了降低逆选择,奥巴马医改设立了三个风险管理机制,风险调整risk adjustment, 风险通道risk corridor, 再保险reinsurance,也被称为3R机制。风险调整致力于在保险公司之间根据承保的总体健康风险的高低进行费用分摊,这样理论上保险公司在竞争中不需要考虑病人的健康与否。风险通道是指定盈利超标的保险公司让利给亏损超标的公司,保持市场稳定性。应当说如果3R能够有充足的资金和时间保证正常运作,商业医保的市场不会有这么大的动荡。但是可惜的是,由于政治因素,只有第一个风险调整机制最终真正运作了,而风险通道和再保险都最终缩水成了2014-2016年的临时项目,而且面临了联邦财政拨款的缩减(政治因素)。结果就是很多依赖于3R的新保险机构(比如COOP,这个我也不展开讲了)迅速因为现金流问题破产。
在这里我要说,奥巴马医改虽然总体上是偏向失败的,但是我不能说他的精神和方向是完全错误的,只能说他在政治上的可行性有缺陷,不是一个“美国特色资本主义”能允许的政策。政府作为市场宏观调控者,由于种种原因,只能着重于调控买方而未对卖方缺少对应的监管,那么结果背离预期是肯定的。
奥巴马医改还是完成了它最重要的使命,就是提高医保的覆盖率,但是这以医疗费用的严重上涨和平均医疗服务质量的降低为代价,我个人意见是这得不偿失。
特朗普政府目前完成的反医改政策中,废除了个人强制参保这一要求。 这语预期会导致至少一千三百万人在未来失去保险保障。
目前有哪些手段降低开支吗
说起这个,不得不说,美国人不是傻子。医疗服务价格这么贵,但是医疗资源绝对是其他国家无法比拟的。比如一些复杂的医疗服务,你不需要像在国内一样去上海北京大城市大城市找三甲医院专家号才放心。高覆盖率,高质量,带来的就是高费用。
控费一直是美国医疗界一个争议话题。保险公司作为风险承担者,一直致力于各种手段,制衡医生的定价权,千方百计压低医生拿到手的钱(同时也降低了病人的自付额)。包括utilization management 住院时长管理和药物使用管理(不允许医生在没必要的情况下拉长病人住院时间,不允许医生和药厂销售代表勾结给病人开更贵的药,等等),报销合同优化(在赔付时不直接走折扣,而是根据实际病症提前订下一个一般治疗标准总体价格,以后无论医院实际开的账单多少,都只按制订好的一般价格进行赔付;抑或是直接和医生组织签订按月固定服务费合同,不管病人实际账单多少都严格按照定好的每月服务费报给医院,医院自己分账;等等),以及更严格的管理式医疗(病人必须指定一个全科医生,看病必须先找全科医生,再由全科医生refer给更昂贵的专科医生)。
医生群体作为桌子的另一边,也一直在政界游说控诉保险公司进行控费的行径严重影响了医疗服务质量,给病人带来了困扰等等。管理式医疗在90年代发生了著名的managed care backlash,代表了保险公司在这场战斗中的阶段性失败,之后的几年便发生了医疗价格每年两位数百分比的上涨(如果管不了医生,那就继续消费者买单)。到2019年为止,商业医疗保险价格还在每年以5-7%的速度,远超通胀的水平上大步上涨,并在可预见的将来没有一点放缓的迹象。
而社保方面在资金上也不乐观,学界估计现在的老年人社保账户将在2034年完全破产。而低收入社保则普遍存在参保率低,医院由于赔付金额相比商业医保太少的原因不愿意接收低收入社保的病人的问题。


未来有哪些可能的改革呢
目前来看,不太像有大刀阔斧改革的可能,因为特朗普政府也明白了,自己先需要去理解这个市场才能不重蹈覆辙。
目前比较有趣的行业方向是
1.ACO(accountable care organization 责任制医疗机构)
这是一种新的医保医疗提供者组织架构,和以往不同的是这种组织完全由医护人员和患者代表组成,为一个指定的患者群体提供一揽子式的医疗服务,注重“统筹,管理,效率,质量,预防优先”。
政府每年会给每个ACO指定一个参考预算额,如果这个ACO今年实际造成开支低于这个预算额,形成了费用节省,那么该ACO可以享受一部分节省的金额不需要还给政府。这提供了一种医疗提供者自发控费的激励。
目前仍然在老年人社保中试点,不知道未来会不会铺开到商业领域。


2.价值基准定价法(value based pricing or reference based pricing)
为了解决账单虚高的问题,而诞生的一个概念。说白了就是“按照实际服务的内涵价值进行保险赔付,考虑服务质量因素,而不是实际发生的医疗服务的量(住院天数,比如)。
那这个价值由谁规定呢?政府肯定是指望不上的,因为他不敢这样干预整个商业医疗框架
有很多第三方的服务公司现在在推行”按照老年人社保的政府报销标准乘以一个倍数,来作为商业医保的赔付标准“
也就是说,现在给老年人的社保是政府按照每个疾病或服务指定了一个比较成熟的定价表,这个报销额度总体虽然相对商业医保比较低,但是我们可以假定他已经实际反映了医疗服务本身的价值。
那么简单把现有的社保定价表乘以2,直接拿来给商业产品用,最终实际的赔付总额还是比现有的商业医保低很多。医院也没有什么理由拒绝这种模式,因为这种模式是有所谓的”价值基准“的,而且这个基准源自于政府(CMS,Centers for Medicare and Medicaid Services)  


写到这里,我们可以看出,如果将整个美国的医疗和制度体系,社保,医疗服务供方和商业医保框架这三个大块视为一条食物链的话,社保无疑位于食物链顶端,当然政府要比医疗服务提供方更加强势。绝大多数的医疗机构和医生都会接受社保规定的行政定价。而商业医保则处于食物链的最底端,医生和药物提供者在可能的时候几乎总有能力将社保导致的自己的收入减少转嫁到议价能力更弱的商业医保机构身上。而商业医保机构,以及各个中间商,也绝不会坐视不管,他们会毫不犹豫的继续转嫁给消费者。
简单来说,我个人的观点还是,在这个医疗系统根本问题(供方市场,医疗资源本质还是短缺的,根源于医学教育投资高昂而行业缺乏分层)没有解决的情况下,削弱本已处于弱势的商业医保,从结果上使得本来就强大的供方获得更多收益,只会让旧体制的问题越来越严重。
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发表于 2020-1-15 06:53:29 | 显示全部楼层
假设说的是美国。
不论怎么说,美国的医疗价格是奇贵,普通人能生存下来都靠保险(以及赖账)。有人说美国有了保险,医疗一点不贵,那是完全错误的说法。保险不能帮你降低医疗价格,只是帮你均摊负担(甚至它作为一个间接层,进一步推高了医疗支出)。医疗价格越高,保险的保费就越高。你觉得你在医疗方面不花钱,那是因为雇主帮你买了医保。但是羊毛出在羊身上,雇主假如可以不付或少付这笔钱,它可能就会拿出一部分来给你涨工资发奖金,或是拿出来把蛋糕做大,这样你也可以多分一杯羹。另外,并不是所有人都在大公司,都有好的医保,觉得美帝有医保就觉得没事,不过是何不食肉糜而已。
拿我自己举例,我去年的医疗支出是这样的:每个月个人付大约400刀的保险费用,雇主付我的两倍(因此我的保险大约是每个月1200刀),外加自己额外支出了约3600刀,因此总医疗支出大约是18000刀(个人8400,雇主9600)。根据接受的医疗服务来计算(动过个小手术),开销大约是国内的五六倍左右。但是请注意,假如我不看病,每个月1200刀也是逃不掉的。换句话说要不是动了个小手术,开销和国内的差距会进一步拉大,几十几百倍也很正常。
因为我在大公司,所以有一个很强大的医保,公司可以帮我付主要部分。普通人的公司可能不给医保,于是他们不可能轻松拿得出每个月1200来付保费(更何况个人不可能会有大公司的议价能力),因此只能买相对来说很差的保险。例如,每个月付个500块钱,自付(deductible)部分为8000刀,于是相当于每年需要等你自身掏了500 * 12 + 8000等于14000刀以外的部分才能享受到保险。当然之前也说过,就算没病也得掏6000刀。
另外,不要以为有了保险就万事大吉,任何保险都是有限制的,普通人买的保险不覆盖的地方多了去了。你被车撞了要救命,保险自然不会不救。但假如你不幸得了某个罕见病,或是不是只想“活着”而是要“提高医疗质量”,或是“死马当活马医”,想要接受一个高级/实验疗法,保险公司就表示:对不起,这个治疗我们不包,于是你有保险也没用。记得奇异博士么,有钱如他为了治个手也倾家荡产,难道你跟我说他没保险嘛?
还是拿我太太去年做的小手术举例,她当时加个患者群,几乎所有(穷)人都羡慕我的保险。很多人的保险不包,只能完全自费,好几万一个疗程全部自己掏,一两个疗程不成功则只能放弃,至少要重新攒几年钱。我只出3600的原因是我的保险规定每年自掏腰包上限3600(out of pocket),饶是如此,对这个(类)病也有个lifetime上限,毕竟“只是”个治不好也死不了的慢性病。网上这个病的患者论坛也是经常看到有人说,为了治这个已经倾尽所有了,你们有没有用剩下的药可以送给我,我会为你们祈祷。
对了,药也很贵。最主要的一种药每支要75刀,而手术前一个月每天需要打两支,最后一周每天三支。每支75刀啊,换句话说,最后几天每天往身体里打近300刀的药(还有别的药)。当时我跟太太开玩笑说,别省钱了,要不给你换个新iPhone吧,我们现在每两天就砸掉一台iPhone,而且治不好就等于打水漂了(幸运的是治疗很顺利)。这个病在国内一个疗程也就三五万人民币吧,对我来说完全不是问题,但假如三五万美刀就很可能支持不下去了。
还记得当时我刚去美帝不久,之前只听说美帝医疗贵,但第一次亲身体会时还是大惊失色,在微博上大吼大叫了一番,引来一群人跟我“科普”美帝医疗制度,还笑话我不懂保险,点开账户一看基本都是硅谷大公司的。他们享受着优质的医疗保险,拿着高工资,在那里“何不食肉糜”,我只能祝愿他们不会遇到保险不覆盖的病。
有意思的是,后来我发现有个人后来也开始大骂美帝医疗贵,奥巴马医保是垃圾等等。我仔细一看,原来是他从大公司离职,开始创业了。于是发现,自己为自己买,甚至为员工买的保险那么贵。这时候,他自然领悟到了美帝医疗的真谛。
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发表于 2020-1-15 06:54:20 | 显示全部楼层
坐标:波士顿
经历:国内临床本科,在美国读过4年研究生,头两年在洛杉矶,用的是学生保险,后两年在堪萨斯城的医学中心,用的是公立大学的商业保险。之后开始做在芝加哥做住院医 ,用的是政府雇员的商业保险,现在在波士顿做专科医,用的是私立医院的商业保险 。
在中国当过穷医学生,在美国当过穷留学生,现在有份体面的工作。美国海岸大城市和中西部城市的医疗都享用过,用过学生保险,也用商业保险(PPO和HMO都用过),还用过不同雇主属性的商业保险(公立非政府机构 vs 政府机构 vs 私立非盈利机构)。
我既当过医疗服务的买方,同时也是医疗服务的卖方。我自己去过门诊、去过急诊、陪老婆住过院。
1. 当我还是国内穷医学生的时候,看病真的物美价廉。
我在国内念书的时候,晚上发烧都直接去北医三院急诊,看完也没几个钱,也马上解决问题了。如果在美国还用这种模式的话,肯定是要被宰的。
2. 当我是美国穷留学生时,看病都靠免疫力。
美国留学生保险都是便宜没好货,拒付条件巨多。留学生保险要满足赔付条件需要生病之后在校医诊所看,校医诊所处理不了再诊到大医院。很多小病拖拖就好了,自然觉得美国医疗又慢又贵又没必要。我自己是穷留学生时,发烧也主要靠捂和百服灵。留学生也不要跟美国同学比,美国同学用的是家长的商业保险, 可以一直保到子女满26周岁。
3. 成为美国大学里面最低级的雇员,我有了商业保险,我工资很低,保费按工资比例交,所以绝对值不贵。
有幸在我PhD的后两年,我搬到了堪萨斯城,以Research assistant的方式被养着,拿的是最低级别的大学雇员工资,但医保换成了商业医保,这才是我第一次接触到PPO,HMO,Copay,Deductible,Co-insurance,Out of Pocket Maximum这些名词。当时不太懂,就选了个最贵的保险计划,它是按工资百分比来交保费的,我当时收入也就27000一年,所以实际上每个月我只交十几刀(当然雇主还要补贴大头)。当时常规保险洗牙每年2次,常规验血每年1次都是免费的,还有老婆补了几个牙洞,做了个根管,还做了个陶瓷冠,还生了个孩子,自费开支达到了当年的上限。当时好像上限是1200刀吧,穷学生还是觉得挺贵的。生孩子过程还是很满意,大概是和睦家的服务水平吧。
4. 成为美国一家公立医院的住院医,第一次感受到物美价廉的美国商业医保
后来成为住院医,虽然还是Trainee,但好歹也算个半正式体面工作了。住院医是在芝加哥Cook County Hospital做的,我们属于County雇员,拿的是政府工资和保险,这才让我知道,原来商业保险里面也还是差别不少的。政府机构买的商业保险要比中西部公立大学的商业保险好。我每个月自付的医保费是工资的1.5%,如果我保老婆和子女的话,是2.25%。给你看个截图它保的内容。基本上看门诊15-20刀,看急诊75刀,住院100刀封顶,做门诊检查免费(需要有医学需要的检查)。我老婆生了第二个孩子,从试纸阳性到提着小宝宝回家,总共花了115刀。当时定点的医院是UIC,服务水平总体上跟堪萨斯差不多。我自己膝盖扭伤,看了一次家庭医生、一次骨科医生、然后8次运动医学康复,花了25刀。还有若干次女儿外伤去急诊,也有若干次看儿医。当然,自己也有处方权时更方便了,好几次自己直接去药房递上个纸条,写上自己的处方号,签个大名就拿到药了。普通Generic的药也就是4刀一个疗程。
为什么以前有些人夸美国医疗好,现在却有好多留学生吐槽美国医疗差?相关的图片芝加哥的保险让我感觉回到社会主义社会的幻觉。
5. 现在来到哈佛做专科医生,保费猛涨,真正体会一分钱一分货的含义。
来到波士顿,又换了一个新保险。BWH和MGH两家波士顿最好(世界最好?)的医院组成了个Partner集团,我买的是Partners Plus,我这才感觉到美国的商业医保贵!作为第一年员工,我支付自己的大部分医保,我和子女的家庭套餐一个月就得花600多刀!每月的自付额比我之前交过的一年自付额都高!第二年之后,我每个月的全家医保是快300刀。这个医保是Partner旗下的医疗机构除了15刀的Copay之外全包。
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为什么以前有些人夸美国医疗好,现在却有好多留学生吐槽美国医疗差?相关的图片在Partner里面看常见病可能跟其他医院没什么区别,但万一要做个搭桥,弄个移植,上个新化疗药,住个ICU的话,里面各种先进的治疗、各种耗材用起来可是眼都不眨一下,那账单很容易就到百万级的。 就是因为有医保兜着,才能继续治下去,治出个奇迹出来。听协和来进修的医生说,国内有些时候重病治愈率不高是因为治到一半账号欠费了,家属砸锅卖铁后也只能拉回家了。当你、配偶或子女得了一个可能要死,但又能花钱治的病时,有医保心里就踏实多了。
最后,国内的三甲医院的廉价优质(指的是医疗技术,而非医疗环境)的医疗是建立在对医生的剥削基础上的国外优质高价的医疗是建立在对健康人的剥削基础上的。   
总之是一分钱一分货,美国医疗的好,得在美国有工作,有妻小时,人到中年开始出毛病时才会切身体会得出来。反正我觉得美国医疗挺好的。
丨医学科普:要靠谱丨医学英语:太重要丨
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我也转一篇老文,顺便说一句,上面在美国说你保险便宜的,等你家收入近10-20万或者创业时候再说这话。。。
转个我朋友的老文: (大概是10年前写的?)
老文转帖:IMAC 作品,关于美国医疗保险体制
关于美国医疗救治无保险人士的一个例子和相关了解昨天晚上,一个朋友(F2)切伤了手,比较严重,需送医院急救。但是他没有医疗保险,于是就电话找人帮忙。我让他们首先给校医院电话(他们没有车,住在校内住宅区,校医院救护车5分钟可达)。结果校医院说,没有保险,请去35分钟路程外一家有ER(emergency  room)的医院。
我家离他们家15分钟开车,只好着急上火的让他们就近找了人送医院,然后换了衣服就奔往另外一家医院(私立,条件很好,有ER)。那里的护士先量了病人血压,确定无生命危险,给了三张无菌纸让捂住伤口,然后晾了45分钟无人理睬(6:45pm到7:30pm)。后来一个医生过来,给拍了片子,看了看,给包扎止疼以后(包扎很好,器械不错),8:45pm赶出门,让自己去看别的大夫(给了refer)。
以上是事情梗概,去帮忙之前先粗略做了一些相关法律的调查,回来以后继续细查了一些法律网站。可以介绍一些情况。
介绍这些的目的是为了澄清“美国医院不可以不救助病人,哪怕病人没有钱”这个概念。这个概念跟“美国银行跨行查询不收费”“美国手机单向收费”一样,属于国人容易被恶意宣传误导的yy概念。这些概念并非完全误导,因为美国银行确实有一些(根据目前个人阅读各大银行服务条款的调查结果,属于极少数)跨行查询不收费,美国手机也确实有一些plan单向收费(根据公开的调查数据为少数)。
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首先介绍大致的概念:
一个医院可能分为两个部分,DO(doctor's office)和ER(Emergency Room)。
法律规定(各州细节不同,下面介绍的是大致相同的骨干部分),所有冲到ER的病人,必须得到检查(无论是否有钱),一旦检查后确定是危急情况(Emergency   Condition),必须采取所有可能的措施来稳定病人病情(Stabilize,不是治疗)。所有被ER指定到DO的病人(refer),DO的医生必须至少看一次病人,但是医疗建议和诊断治疗不是必须的。
具体到实例,就是说,如果一个人断了骨头,冲进急诊室,医生不能因为他(她)没有医疗保险就说滚蛋。当包扎给夹板(不让骨头继续晃荡)给止疼药(让睡好)以后,可以扔走,不一定要做接骨手术。然后病人去看医生,医生给看看,然后refer给另一个医生,然后无限循环直到病人找到钱或者遇到足够好心的医生为止。
而且如果附近的医院不设ER,这事情就比较微妙了。因为医生完全可以拒绝诊断和治疗。就好比我朋友遇到的情况,UHS(university  health  service)就不设ER(请看名字,虽然大小比一般医院还大,但是就是不叫hospital),用来规避经济损失(学生穷的比较多,容易不买医疗保险或付不出医药费),然后就可以拒绝做哪怕最简单的包扎止血,直接说,你去35分钟外那个医院吧。我当时真是很着急,因为朋友的太太没说清楚,我还以为是朋友手指完全被切断(实际上是切了很深),断肢再造有时间限制,而且ER多半不会为无保险的人做手术。事实上最后的处理也是打了止疼针,包了一圈。
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相关法律简介:
EMTALA(Emergency  Medical Treatment and Labor  Act)于1986年被国会通过(在此之前美国医生是凭良心在救助穷苦病人的,和中国以前赤脚医生所讲究的医德类似!)在它通过之前,医院有权转移无钱的病人并不给予诊断和治疗。
EMTALA规定如下条款:
1.  如果到医院的病人为Emergency  Condition,医院无权拒绝检查或者非必要的令其转院。(如何在诊断之前就决定病人是否为EC呢?看你去不去Emergency  Room,呵呵。ER的同样项目收费大概是DO的若干倍)请注意,这里有保护女性的条款,特别注明,只要女性在怀孕,无论任何情况,她都是EC(10个月内都是),因此ER必须对女性病人特别小心,万一瞎了眼嫌贫爱富推出门去是个孕妇,那就乐大发了,刑事罪。
2. 每个到ER的病人都必须得到检查(screen)以确定他(她)病情的严重程度。一旦确定是EC,则医院有义务诊断和稳定(examine and stabilize)病人病情到一定程度(a certain limit)。
3. 医院有询问病人是否能支付治疗费用的权利,但不得以此为理由耽误法定的诊断和治疗。
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美国几年前的情况:
将近4千万美国人(18-64岁,因为65岁以上公民美国政府有medicaid项目用于保证最底线的医疗,赞!)没有医疗保险。以前只是穷人和失业者没有保险,现在甚至很多中产阶级也买不起保险了。1980到1998之间,保险费用翻了4番(quadrupled),在1998年,美国人一共花了1.1万亿美元用于医疗保险,平均每人$4000(1998年的$4000,我靠!)
Nearly  40 million Americans between the ages of 18 and 64 carry no health  insurance coverage. In the past, only the poor or the  unemployed faced  this problem. Today, with health care costs rising dramatically each  year, the threat of being uninsured now extends  to low and moderate  income people as well. Between 1980 and 1998, according to the Health  Care Financing Administration, the amount of money Americans spent on  health care quadrupled. In 1998 Americans spent $1.1 trillion on health  care, roughly $4,000 for every  person in  the United States.
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中国的对比现状:
2005年12月21日,中国社会科学院发布的社会蓝皮书显示,全国有65.7%的人没有任何形式的医疗保险,大约四分之一的受访者曾经因为无力支付医疗费用而放弃过医疗。
基本医疗保险方面,中国劳动和社会保障部公布的数据显示,截至2004年12月底,中国医疗、工伤和生育保险的参保人数分别达到12386万人、6823万人和4370万人。数据显示,到2004年底,医疗、工伤和生育保险的参保人数分别比上年增加1484万人、2248万人和715万人。在参保人员中,有51万人享受了工伤保险待遇,44万人享受了生育保险待遇。商业医疗保险方面,人身险业务平稳增长。保费收入3228.2亿元,同比增长7.2%,与2003年的32.4%和2002年的59.75%的同比增长速度相比,出现了较大幅度的回落。因保险公司主动调整业务结构和受升息等因素的影响,人身险业务增速有所放缓。健康险是寿险品种中被人看好的一个品种。按照寿险、健康险和人身意外伤害险的划分方式,2004年这三大类险种的保费收入分别为2851.3亿元、259.9亿元和117.1亿元,分别占当年人身保险保费收入总额的88.32%、8.05%和3.63%,同比增长速度分别达到7.21%、17.56%和6.81%。
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我国对应法律条文
《医疗机构管理条例》第三十一条规定,医疗机构对危重病人应当立即抢救。《中华人民共和国执业医师法》第二十四条规定:对急危患者,医师应当采取紧急措施进行诊治;不得拒绝急救处置。
同样是规定了急救处置,而没有治疗规定。
这里澄清的概念是,法律上,中美都规定了对急诊需急救不得拒绝救治,而不是普遍意义上的救死扶伤。
我国法律还细致的规定了,战时不救治伤员军人是刑事罪,自然灾害造成的疾病不得拒绝救治。
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但是我国明显还存在有法不依的拒收危重急诊病人的情况,这和医疗资源紧张,法律意识淡薄都有很大关系。
更深一步的调查发现中美的区别。美国有15%的诊所不接收任何形式(或者绝大部分面向公众,负责范围受限)的保险,只收取现金,只对有支付能力的人服务。同时也有一些大医院,慈善医院(比如在芝加哥的一所医院,心脏病治疗排名全美前列,每年40%的支出为慈善性质,面向低收入者)在“捡”这些病人救。不得不赞一下美国的富裕程度,$1.1  trillion的保险支出,而且大部分是仅仅保着头疼脑热(比如我的保险就有并不太高的上限)。
中国医院是大医院富裕,小医院几乎要倒闭。而富裕的医院也没有医疗资源来照顾那些无钱就医的人,他们的资源也很有限,只好价高者得。比如天坛医院的脑外科病床,那就不是仅仅有病就能住的了。还得有些关系,有些运气。总的来说,资源缺乏是根本性的矛盾。
同时,我国传统观念造成人们容易过度幻想美好,这给我国医疗事业的发展,医疗改革的深入带来了极大的困难。
比如认为求医就要治好,没有尽最大的力量救治(无论是否能负担)就是不救死扶伤。前一个要求不可能实现是因为现代医学离人类的健康诉求还差得天隔地远,现代西医从解剖尸体开始这么些年,取得的成就极其有限,非人类免疫系统可攻击的重大病症几乎没有征服的。关于不同人体状况的不同医疗状况也是最近10年才开始研究,以前就笼统分个男人女人,老人成人小孩。后一个要求是对世界大同的过早yy。比如世界上最好那个级别的心外科医生就那么几个,你让他们过劳死了也不可能给每个心脏手术病人动刀啊,再说那医学院学生怎么成长啊。而且有些药全世界生产能力都有限,青霉素还用了20年才普及工业化生产呢,很多好药它成本就奇高(整个制药工业都有很大责任),除非政府负担全部药费实现管理下公民的医疗共产主义(目前我国可以实现平均的低水平,比如毛主席时代的赤脚医生下乡,各位同意否?要更好条件,得学美国搞个每年$1.1  trillion),不然咋搞?
认为救死扶伤就是哪怕没钱也得给治好(不是仅仅急诊处置)是一个普遍误解的概念。中国有传统说送佛送到西,救人救到底,这个有些不切实际。现实法律的要求是,如果是危重急诊,不问经济情况得采用一切手段尽力维持和稳定病人健康状况,这条目前国内也很难做到。比如南湘雅北协和之一的湘雅医院,脑外科ICU一共12张床位,显然很高概率时时爆满(一旦中风基本就要进这里抢救),怎么办?一个明显没有后续治疗支付能力(不可能进行康复治疗)的病人在ICU里,外头一个有条件有可能的等床位,怎么办?这都是现实中的问题。也许有人会说,那就政府负担所有医药费啊,多收些富人的税就够了。请注意,美国一年医疗保险$1.1   trillion,尚且做不到全民免费医疗(以美国的器材和水平),就把他们的档次降一半(中国大陆器材差,但是医生并不差),甚至降10倍,我们每年财政收入也负担不起。同时要注意到,对于强烈依赖维生系统植物人这个很棘手的问题(稳定状况,但是离开医院就是死路一条),美国都已经法院批准干掉一个了(实际上保护保险公司,名义上是依照病人家属的要求)。
2002年9月开始实施的《医疗事故处理条例》提出了举证倒置的概念,也使得医疗成本不可避免的上升。医生为了自己的安全,不得不防御性治疗。要么就开大检查,大药方;要么就建议转院说自己治不了。这个条例使得我国医疗体系进一步“现代化”,随之而来的就是西方一直在承受的医疗成本高问题。
美国社会医疗保险的继续调查再续上次的事件,那个切了手指的哥们得到一张$850+的帐单并且不能享受减免医疗保险的待遇,我们建议他去寻求社会低保援助。
那个哥们通过咨询医院,得知麻州有一个叫做FreeCare的程序,给低收入人群减免医疗帐单,他于是去申请,得中,那天晚上的急诊费一分都不用掏了。
得知这个消息,今天下午我去我们镇的Health Department了解了更详细的情况,结合一周前对镇“人大代表”(Member of Board of Selectives)Cynthia的访谈,我大致了解了美国的医疗保险体系。
因为体系很复杂,我表达能力有限,这篇文章可以想象会比较长而且杂乱,请大家多点耐心,多谢宽容。:)
一、历史与现状
很久很久以前(比如100年前),美国人都拿着支票本或者现金或者赊账去看医生,保险业网络还不具备社会基础保障能力。到了50年前,日益进步的医疗科技和医疗负担使得保险业有了介入的空间,保险公司开始组织起医生网络,提供真正广泛意义的医疗保险服务。美国的大部分哲学都是小政府的,Liberal的,因此政府很愿意让保险公司让市场来解决这个问题。
一开始,情况是很不错的。可是随之而来问题就出现了,随着医疗科技进步,保险费越来越高,很多人买不起保险。根据统计,50%以上的个人破产是因为医疗帐单,而其中绝大部分是没有医疗保险的人。于是政府开始介入,通过公共法案COBRA(1985)要求所有雇主给雇员提供保险,并在企业破产之后的最长到12个月内继续保险失业者。这缓解了一部分问题,但是近年来形势进一步恶化,美国政府不得不开始寻求解决方案,并在各个州进行医疗改革试点(2004开始至今)。
首先有个核心的问题是,美国没有一个联邦级别的医疗保障体系,各个州有自己的。从最好的MA,NY,到最差的Mississippi,New   Mexico,社会保障能力差别大到不可思议。MA在过去的十年内为所有居民(甚至非法移民)提供相当好的急诊医疗保障(MassHealth和FreeCare程序),而Mississippi甚至不能保障新生儿免费疫苗。这是由各州的经济情况和联邦制决定的,联邦政府相当程度上无能为力。而且美国是个移民国家,各个州有很严重的政治种族冲突因素需要考虑。比如New  Mexico就强烈反对对无档案居民(undocumented  resident)提供任何形式的社会福利,因为他们非法移民压力非常大。而麻州作为一个非常Liberal的州,则强烈要求推行普遍意义的“人权”。
其次,医疗费用的上涨最近5年是明显指数型的,最近某期的时代杂志上有一幅图,明确标识这个医疗费用的上涨已经跃过了指数函数的e^x=x那一点,进入暴涨区间,而且明显还没有看到收尾的迹象。没有任何不带有强制公共政策的纯粹市场调节可以解决指数型成本增长问题。这使得整个形势岌岌可危。如我在最初的文章中所引用的,美国一共3亿人口,有4000万19-65岁的人没有医疗保险,这是一个极大的社会危机。它带来相当高的中产阶级破产概率,严重影响社会发展。
再次,保险公司和医疗行业的利益共同体越来越紧密,它们在选举中发挥了极大的资金源作用,对国会有无与伦比的影响力--它们的影响力与“石油军事”,“出版媒体”并列。对利益的诉求使得它们完全忘记了社会希望它们完成的保障作用,我哥们受伤以后被拒绝以低价买保险就是很明确的例子。它们不在乎你是不是会破产,只在乎利润率多高。
作为联邦意义上的法律,只规定了65岁以上的公民(是否包括绿卡和签证持有者我不确定,应该是不包括无档案居民的,因为这个和社会保险帐号SSN联系)老人有联邦退休基金保证的Medicaid程序,实现老人免费(或极低费用)医疗。对于有工作的人,法律强制要求雇主提供一定保障程度的医疗保险。对于其他人,包括小孩,则没有法律保障。
严酷的现实摆在眼前,穷州没有办法,只好看着自己州的竞争力越来越差(谁都不愿意去连小孩疫苗都要自己操心的州吧,税又不见得少),富州则用不同的方案自寻出路。
二、麻州的各种程序
作为美国第二富州和号称的“the  spirit of the United  States"(Liberal,Democratic),麻州有覆盖面相当高的社会保障体系。除了执行联邦法要求的医疗保险以外,麻州有两个程序负责为其他人解除一部分医疗费用或者保障急诊医疗费用。
第一个是MassHealth,它是针对特殊需要保护人群的,具体细节不详,但是应该是包括治疗费用,需要一定的共同负担费用(co-pay)或者减免下限(deductible)。五类人群如下(低收入是前提要求):1. 孕妇2. 小于19岁的小孩3. 抚养(必须住一起)小于19岁小孩的父母4. 长期(>12个月)残疾人士5. 长期(>12个月)失业人士其中第5条审查非常严格,防止自由职业者钻这个空子,“尤其麻洲艺术家多,更要提防”(政府官员原话)。对于第2条,对于小于19岁的大学生,只要学期学分超过9分(意味着能交钱选一些学分),就不能被MassHealth所覆盖。
第二个是FreeCare,它是针对广泛意义的低收入麻州居民(包括无档案居民)的,不包括治疗费用(see  doctor,specialist,treatment,medicine etc),只包括去公立医院ER和公共社区健康中心(state run  community health center)的费用。
FreeCare在它的负担范围(coverage)内,对同一个家庭组成(household)年人均收入在$19,608以下的实行全免,$19608年收入以上的以年收入减去$19608剩下的40%为减免下限(deductible)。
这里有一些非常敏感的美国式法律概念需要澄清:
公共社区健康中心不是国内字面意义上的那种服务,而是非常非常少的,州直属的医疗服务机构,以我就学的学校为中心,方圆1000平方英里内一共只有7家。虽然我就学的学校是公立学校,但是学校健康服务(University  Health  Service)居然算私营社区健康中心,所以那天晚上它可以对我哥们说,你没有保险,我不确定你是否能负担费用,去30分钟外那个公立医院吧。UHS不是公立的理由是它是学校的直属财产而不是州的(虽然学校是公共财产)。美国法律规定私营医疗机构可以根据患者经济情况决定是否收治患者。
FreeCare负担减免的是去公共社区健康中心进行常规医疗建档(但不包括诊断,治疗,药品)和万一有需要去急诊的费用。我哥们就属于后者。
减免下限(deductible)说的是如果不到这个数,就全部由个人负担,超过这个数,个人出这么多,保险程序负责减免剩下的。
家庭组成(household)和家庭(family)是不同概念,比如住一个屋檐下有两个老人夫妇,一对夫妻和一个孩子,那么这是两个household,两个老人算一个,那对夫妻和孩子算一个,哪怕老人就是夫妻其中一人的父母。
FreeCare并不是福利性的把税钱拿去补贴,这个是最关键的区别。它完全不同于我国的财政补贴。而是一种医院和个人之间的双赢方案。个人负担不了帐单,会导致破产。医院形成坏帐,交给收帐公司(collection   company),造成它的账目很难看,影响公立医院的资金申请。于是FreeCare就是一种协议,合法的让医院和个人都勾销这些帐,大家都好过一些。
这样的程序在美国也非常少见,据相关官员介绍,已知的仅有MA和NY两个州。
三、麻州的未来
就算是MassHealth和FreeCare,美国人也受不了了,因为医疗费用的暴涨造成极大的财政负担,于是麻州形成改革试点,FreeCare将于2007年10月1日正式终止(我哥们算是赶了末班车)。改为CommonwealthCare程序。改变主要是两方面的:
从覆盖力度来说,CommonwealthCare将会负责更多的费用,比如看医生,住院,常规检查,处方药,心理疾病康复,眼科,对于联邦贫困线(2005年MA为独立个人年收入$9804)以下的覆盖一定程度的牙医。
从覆盖范围来说,CommonwealthCare将大大缩小。它只负责19岁以上的美国公民或者法定居民(legal resident),收入在三倍联邦贫困线(独立个人为每年$29400,典型的4人家庭为$60000)以下,并且不能通过其他渠道获得保险的。
注:法定居民也是一个敏感的法律概念,它其实就是说绿卡持有者,但是通常让签证持有者有文字上的误解以为自己也属于,其实那样的情况属于合法居民(law-permitted resident)。
从费用上来说,Commonwealth对联邦贫困线以下的人实行治疗免费,药品大概付$1或者$3的共同负担费用。高于联邦贫困线低于三倍联邦贫困线的将需要付一定的保险费(Premium)和共同负担费用。
CommonwealthCare已经于2006年10月启动了贫困线以下保障部分,将于2007年1月启动贫困线以上部分,并在FreeCare终止后完全取代之。
据今天接待我们的负责官员介绍,每年来求助FreeCare的人有30%是无档案居民,它们在明年10月以后将陷入彻底被社会保障抛弃的困境,目前没有解决办法,州政府目前也没有意向要解决这个问题。对于我们国际学生学者和家属,也将不处在社会保障体系内。因为我们可以从学校自己购买保险(无论是否有能力负担)。
四、问题的本质和社会呼声
从以上事实可以看出,保险公司,医院,药品公司的联盟才是真正问题的根源。无论它们是否有意抬价或者科技发展客观上使得成本上升,只要指数性成本增长得不到控制,任何形式的市场调节都是徒劳的。同时也要理性看待人类对健康的诉求,这样的诉求如果是超越指数增长的,那就会给医疗成本增长提供极大的动力。
目前各种组织正在游说国会通过联邦统一的社会医疗保障法案(通过的希望十分渺茫),通过提高药品公司和私立医院税率的方法来形成负反馈(基本是做梦)。总的来说,老百姓自发的组织很难在游说力上和保险公司药品公司集团抗衡。所以很容易形成类似CommonwealthCare这样形式的妥协,扔掉一部分人,把钱集中起来服务有选举权的人,短期内缓解矛盾
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